2026.10.29 실적 발표 콜 — 3분기 비용 부담과 연간 전망 하향
3분기 비용 부담으로 연간 목표를 $5.75억 조정 총이익, $1억 조정 EBITDA 이상으로 낮췄어요.
매출 $14억 (예상 $13억) · EPS $-0.04 (예상 $-0.04)
핵심 발언
"우리는 규모가 작다고 판단한 시스템에서 벗어나 새 시스템으로 전환했어요."
"7개 자격 요건 플랜 중 6개에서 4점 이상을 유지해, 포트폴리오 전반에서 우수한 Stars 성과를 보여줬어요."
"회사의 전망에는 3분기에 경험한 높은 의료비 지출이 계속된다고 가정했고, 9월과 10월에 나타난 안정화 추세는 반영하지 않았어요."
질문과 답 10
새로운 청구 시스템과 청구 증가
질문 (Matthew Gillmor · KeyBanc): 청구가 늘어난 게 새로운 Facets 시스템 때문인가요, 아니면 Facets가 원래 있던 높은 청구를 드러낸 건가요?
답: Facets 전환으로 인해 7월에 지급 청구에서 타이밍 변동성이 생겼다고 했어요. 설정을 바꿨고, 8월부터 10월까지 이의제기가 줄었으며, 연말까지는 계속 조심스럽게 보고 있다고 했어요.
"실제로 일어난 일은, 지급 청구에서 변동성이 나타났고, 7월부터 그 모습을 보기 시작했다는 점이에요." — John Kao (CEO·회장)
2027년 입찰 전략과 캘리포니아 회원 집중
질문 (Joaquin Eduardo Martinez · BofA): 2027년 입찰은 어떻게 준비하고 있고, 캘리포니아에 회원이 몰린 상황을 분산할 계획이 있나요?
답: 입찰을 꼼꼼히 검토하고, 성장과 마진 균형을 위해 상품 성장과 네트워크 선택을 조정했다고 했어요. 약 20%의 수익성 있는 성장을 목표로 하고 있어요. Stars(품질평가) 문제의 근본 원인을 해결하는 데 집중하고 있고, 지금은 세부 전략보다는 캘리포니아에서 자동화와 제공자 인센티브에 투자하고 있다고 했어요.
"지금은 Stars의 근본적인 문제를 해결하는 데 더 집중하고 있어요." — John Kao (CEO·회장)
4분기 회사 전망 전제와 2027년 출발점
질문 (John Stansel · JPMorgan): 하반기 회사 전망이 낮아진 근거는 무엇이고, 4분기 실적을 2027년에도 이어질 것으로 봐야 하나요?
답: 이의제기와 분쟁이 최고 수준으로 계속된다고 가정했고, 요양시설(SNF) 체류 기간과 중증 환자 문제도 반영했어요. 지급 적정성이나 임상 투자 효과는 포함하지 않았어요. 4분기 의료비율(MLR)을 2027년에 그대로 적용하지 말라고 했고, 내년에는 여러 개선 활동으로 실적이 나아질 것으로 기대한다고 했어요.
"회사 전망에는 이의제기와 분쟁이 최고 수준에서 계속된다고 가정했어요." — James Head (CFO)
4분기 의료비율이 3분기보다 나쁜 이유
질문 (Justin Lake · Wolfe): 4분기 의료비율(MLR)이 3분기보다 약 2%p 나빠지는 이유가 보수적인 추정 때문인가요, 아니면 새로운 비용이 있나요? SG&A가 3분기와 4분기 모두 비슷한 이유도 궁금해요.
답: 4분기에는 Part D(약제비) 증가와 추가 임상 투자가 기본값에 더해졌고, 이의제기·분쟁 등 비용에 대해 상쇄 효과 없이 신중하게 반영했다고 했어요. SG&A(판매관리비)는 인센티브 보상과 계획된 투자가 예상대로 진행 중이고, 4분기에는 3분기보다 다소 늘어난다고 했어요.
"3분기에도 기본값에 약간의 추가 부담이 있었는데, 4분기에는 Part D가 의료비율에 조금 더 올라가는 부분이 있어요." — James Head (CFO)
Stars 회복 시점과 영향 완화 효과
질문 (Michael Ha · Baird): 내년 10월까지 4 Stars를 회복할 수 있나요? 완화 조치 이후 Stars 관련 재정 부담은 얼마나 되나요?
답: Payment Year '29(2029년 지급연도)에 대해 말하기는 이르지만, HEDIS(품질지표) 격차 해소와 Part D 개선에는 자신 있다고 했어요. HAS는 아직 해결이 어렵다고 했어요. 성장과 Stars 관련 부담 규모는 4분기 이후에 다시 설명하겠다고 했고, 완화 조치와 위험 조정 작업이 크고 아직 세부 조정 중이라고 했어요.
"이 부분은 나중에 다시 말씀드릴게요. 완화 조치가 상당히 크기 때문이에요." — John Kao (CEO·회장)
의료비 추이 안정화와 Stars 투자
질문 (Jonathan Yong · UBS): 의료비 추이가 원래 회사 전망대로 안정되고 있나요? Stars 회복을 위해 추가 투자가 필요한가요?
답: 이번 분기에 의료비율이 1.2%p 올랐고, 추이는 분기 최고점보다는 안정되고 있다고 했어요. 4분기 회사 전망은 신중하게 최고 수준을 반영했지만, 2027년에는 지급 적정성 강화와 임상 조치로 정상화될 것으로 기대한다고 했어요. Stars 회복을 위해 현장 인력을 늘리고 있고, 이런 투자는 회사 전망에 이미 포함돼 있다고 했어요.
"현장에 인력을 더 투입하고 있어요." — John Kao (CEO·회장)
상품 구성, SNP와 제공자 위임 변화
질문 (Scott Fidel · Goldman Sachs): 2027년에도 중증 환자 대상 SNP(특수 필요 플랜) 성장 전략을 계속하나요? 제공자 위임과 위험 분담 변화는 어떻게 진행되고 있나요?
답: 선택된 시장에서 C-SNP(만성질환 SNP)와 HMO 성장이 계속될 것으로 보고 있어요. Facets 전환과 지급 적정성 강화가 핵심이라고 했어요. 급성 입원 관리(UM)는 의료기관(IPAs)에서 회사로 위임을 회수했고, 이 과정이 약 80% 완료됐어요. 외래·전문 진료비 개선을 위해 사전 서비스 관리에서도 더 기회가 있다고 했어요.
"그래서 우리가 한 일은, 급성 입원 관리 부분을 IPAs와 의료 그룹에서 위임 회수하기 시작한 거예요." — John Kao (CEO·회장)
제공자 소통과 HOS 개선
질문 (Matthew Shea · Needham): 2026년 HOS(건강조사) 측정 전에 변화가 있었나요? 등급 하락과 개선 계획에 대해 제공자들은 어떻게 반응하나요?
답: 2026년 측정 세부 내용과 회원 프로그램에 대해서는 추후 구체적으로 설명하겠다고 했어요. 제공자들은 적극적으로 협력하고 있고, 이번 상황이 인센티브와 위험 조정에 대한 공감대 형성, 공동 개선 작업으로 이어졌다고 했어요. 이런 협력은 2027년까지 계속될 거라고 했어요.
"이번 상황이 위기를 기회로 삼는 계기가 된 것 같아요." — John Kao (CEO·회장)
충당금 변동성과 임상 투자
질문 (Ye Yuan · Barclays): 전년도 충당금이 분기마다 달라진 이유와, 계획한 임상 투자가 여전히 같은 규모인지 궁금해요.
답: 충당금은 충분히 쌓여 있고, 2분기에는 청구 시스템 전환 과정에서 변동성이 커서 전년도 충당금을 더 쌓았다고 했어요. 3분기에는 해당 기간 청구의 99%가 정산돼서 안정적이라고 했어요. 두 자릿수 임상·SG&A 투자는 기존 계획대로이고, 대략 반반씩 3분기에 집중돼 있다고 했어요.
"청구 시스템 전환을 거치면서 변동성이 컸고, 그 결과로 2025년 진료일에 대한 정산 예측이 더 어려웠어요." — James Head (CFO)
적정 조정된 입찰의 의미
질문 (Jessica Tassan · Piper Sandler): 2027년 입찰이 적정하게 조정됐다는 말의 의미와, 어떤 급여 설계 변화가 마진에 영향을 주나요?
답: 상품별·시장별로 의료비율(MLR) 가정을 현재 추세에 맞춰 다시 검토하고, 성장·상품·네트워크 선택을 조정했다고 했어요. 4분기 의료비율을 그대로 내년에도 적용하지 말라고 했고, 일부 상품이나 시장은 비중을 줄이고, 다른 곳은 네트워크를 바꾸거나 성장을 늘릴 계획이라고 했어요. 전체적으로 보수적으로 입찰했다고 했어요.
"조정했다는 의미는 각 상품, 각 시장별로 의료비율 가정이 얼마나 차이 났는지 다시 살펴봤다는 거예요." — John Kao (CEO·회장)